Medicina Interna

Hemocromatose

Sinônimos

Siderose primária, hemossiderose, siderofilia, doença de armazenamento de ferro

Inglês: hematocromatose

introdução

A hemocromatose é uma doença em que há um aumento da absorção de ferro na parte superior do intestino delgado.
Este aumento da absorção de ferro significa que o ferro total no corpo aumenta de 2 a 6g para valores de até 80g.

Essa sobrecarga de ferro tem como consequência a formação de depósitos de ferro em muitos órgãos diferentes, como coração, fígado, baço, pâncreas, tireoide e a chamada glândula pituitária, que prejudicam o funcionamento dos órgãos por um longo período de tempo.

Epidemiologia / distribuição de frequência

A hemocromatose é uma doença rara.
Cerca de 0,3-0,5% da população do norte da Europa é afetada por esta doença.

Apenas pessoas que são herdadas (homozigoto) Têm um defeito genético. Cerca de 10% da população do norte da Europa são mestiços para o defeito do gene HFE. Atualmente, estima-se que cerca de 200.000 pessoas na Alemanha têm hemocromatose.
Também pode acontecer que pessoas herdadas do defeito do gene HFE nem mesmo desenvolvam a doença. Isso se deve às diferentes penetrâncias da doença.

Os homens adoecem 5-10 vezes mais do que as mulheres, porque as mulheres perdem sangue todos os meses e, portanto, também ferro.
A maioria dos pacientes desenvolve hemocromatose entre a 4ª e a 6ª décadas de vida.

causas

Como muitas doenças na medicina interna, a hemocromatose pode ser dividida em uma forma primária e uma secundária:

Nesse sentido, primária significa que a hemocromatose é a doença de base, enquanto na hemocromatose secundária outra doença causal é responsável pela sobrecarga de ferro.
A hemocromatose primária pertence ao grupo das doenças hereditárias. Nesse caso, informações incorretas estão contidas no genoma, o que perturba o equilíbrio normal de ferro.

Uma vez que também é importante saber como essa doença hereditária se comporta geneticamente, a hemocromatose recebe o nome adicional de um autossômica recessiva Doença hereditária.
Isso significa que a doença só pode se manifestar quando duas pessoas com o mesmo defeito genético têm um filho.
Em contraste com as doenças hereditárias recessivas, existem as doenças hereditárias dominantes.
Aqui, é suficiente se um dos pais tiver a informação incorreta para um gene.

Como mencionado acima, um determinado gene é defeituoso em uma doença hereditária, que pode então levar à manifestação da doença.
Em 80% dos pacientes com hemocromatose, há uma mutação no chamado gene HFE:
O gene HFE contém a informação de uma proteína que é conhecida no jargão técnico como proteína da hemocromatose hereditária.
A função dessa proteína é iniciar a produção de outra substância, a hepcidina. A hepcidina, em conjunto com outras proteínas, impede a absorção do gelo do intestino. Se a proteína HFE for perturbada, nenhuma hepcidina pode ser produzida e o intestino pode absorver ferro sem controle.
O corpo depende da remoção do ferro do intestino, pois não há mais possibilidades de excreção de ferro.

A hemocromatose secundária surge de outra doença subjacente pré-existente:

Essa sobrecarga de ferro adquirida pode, por exemplo, ser simplesmente o resultado da ingestão excessiva de ferro através dos alimentos.
Isso ocorre com mais freqüência na região sul do Saara, onde as bebidas espirituosas são destiladas em recipientes de ferro.
Em outros casos, por exemplo, as transfusões de sangue, que geralmente são usadas no contexto de anemia, podem levar à hemocromatose secundária.
A hemólise (destruição dos glóbulos vermelhos) também pode levar à sobrecarga de ferro, pois o ferro liberado dos glóbulos vermelhos se acumula no corpo.

Sintomas

Os sintomas da hemocromatose resultam do aumento da deposição de ferro em vários órgãos, o que leva a danos celulares.
Entre outras coisas, existem depósitos em:

fígado
pâncreas
Glândula pituitária
Coração e
Juntas

No início da doença, os afetados geralmente não notam quaisquer sintomas ou alterações. Os sintomas só aparecem após vários anos.

Nos homens, os sintomas iniciais geralmente se manifestam entre 30 e 50 anos.
Em mulheres, por outro lado, os primeiros sintomas aparecem após a menopausa, pois o excesso de ferro antes da menopausa pode ser excretado naturalmente pela menstruação e uma necessidade aumentada de ferro pode estar presente devido à gravidez e amamentação.

Típicos são sintomas iniciais inespecíficos, como:

fadiga
humor depressivo
Dor abdominal superior e
Desconforto nas articulações

As queixas articulares afetam principalmente os dedos indicador e médio nas articulações metacarpais. Mas articulações maiores, como a do joelho, também são freqüentemente afetadas. As queixas articulares dificilmente melhoram com a terapia, o que pode levar a uma forte redução na qualidade de vida.

O fato de haver, entre outras coisas, aumento da deposição de ferro no fígado, leva a um aumento no tecido conjuntivo no fígado, que é tecnicamente conhecido como fibrose hepática.
As enzimas hepáticas aumentam e o fígado aumenta de tamanho. Se o fígado também é remodelado com cicatrizes, fala-se de cirrose hepática. Em um estágio posterior, a cirrose do fígado se transforma em um carcinoma de células pequenas em casos extremos.
A função do fígado é restringida pela remodelação do tecido conjuntivo.

Além disso, pode haver outros sintomas típicos que não precisam necessariamente ocorrer em todos os pacientes. Isso inclui, entre outras coisas, o aumento da pigmentação da pele em áreas da pele expostas ao sol.
No curso posterior, a pele fica bronzeada. Isso se deve ao aumento da produção de melanina (=Pigmento da pele) porque a melanina é formada a partir do ferro, entre outras coisas.

Também podem ocorrer sintomas de distúrbio do açúcar, como aumento da urina e sensação de sede. O fato de o pâncreas ser danificado pela deposição de ferro realmente leva ao desenvolvimento de diabetes mellitus em estágios avançados (Doença do açúcar).

Isso pode levar ao aumento da perda de cabelo e à coloração cinza prematura do cabelo.

Também pode levar à impotência e, nas mulheres, o sangramento menstrual pode mudar ou mesmo parar completamente.
Depósitos na glândula pituitária muitas vezes levam a uma deficiência de testosterona em homens com a libido reduzida resultante (Luxúria) e em mulheres com menopausa prematura.

Além disso, os depósitos de ferro no músculo cardíaco podem levar à insuficiência cardíaca, resultando em falta de ar e arritmia cardíaca.

Além disso, a osteoporose pode se desenvolver.

Carcinomas como carcinoma de fígado ou câncer de pâncreas também podem se desenvolver como parte do dano celular tóxico causado pelos depósitos de ferro nos órgãos.

Leia mais sobre o assunto:

Sintomas de hemocromatose

Quais são os sintomas na pele?

Normalmente, os pacientes com hemocromatose apresentam pigmentação bronze-acastanhada (descoloração) da pele.

Esta cor de pele mais escura é encontrada principalmente nas áreas da pele que são expostas à luz solar:

Lado extensor de braços e mãos,
Pescoço,
Cara,
Canela.

Além disso, os mamilos, axilas, palmas das mãos e a região genital também são afetados pela pigmentação escura.

75% dos pacientes com hemocromatose apresentam pigmentação nas axilas e também não há pelos nas axilas.
Todas as outras áreas de pele mais escuras também não apresentam pelos na hemocromatose. A hiperpigmentação é devida a uma superprodução do corante melanina, que freqüentemente ocorre na hemocromatose.

Quais são os sintomas dos olhos?

Os sintomas dos olhos (até agora) não são conhecidos na hemocromatose.
Existem apenas relatos de casos individuais sobre hemocromatose e catarata (catarata).

A hemocromatose não deve ser confundida com a doença de Wilson, uma doença de armazenamento de cobre na qual o cobre é depositado em um anel na borda da íris, que é chamado de anel corneano de Kayser-Fleischer.

Quais são os sintomas das articulações?

Em cerca de 50% dos pacientes com hemocromatose, a doença se manifesta como a chamada artropatia. '
Artropatia significa nada mais do que doença articular. A artropatia na hemocromatose é dolorosa e ocorre principalmente nas articulações metatarsofalângicas dos dedos indicador e médio.
As articulações do meio e do punho também são freqüentemente afetadas.

Um início precoce de artrose de quadril e joelho também é conhecido em pacientes com hemocromatose.
A terapia com sangria, infelizmente, só pode prevenir a ocorrência de doenças articulares devido à hemocromatose nos estágios iniciais; as lesões articulares já existentes não podem ser revertidas com o tratamento.

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Sintomas de osteoartrite

diagnóstico

Se houver suspeita de hemocromatose sintomaticamente, o sangue é coletado para a primeira investigação e é verificado se a saturação da transferrina está acima de 60% e se a ferritina sérica está acima de 300ng / ml.
A transferrina atua como um transportador de ferro no sangue, enquanto a ferritina assume a função de armazenamento de ferro no corpo.

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Se ambos os valores forem elevados, é realizado um teste genético, pois cerca de 0,5% da população são portadores homozigotos (em ambas as cópias do gene) a condição para hemocromatose.
De oito a dezoito, o norte da Europa possui o sistema em um gene e pode, portanto, herdar o sistema.

Se o teste genético for positivo, geralmente é realizada a terapia de sangria. Se o teste genético for negativo, uma imagem de ressonância magnética do fígado é feita para detectar depósitos de ferro no fígado.
Se for positivo, a terapia de sangria também é realizada.
Testes de função de órgão adicionais também podem ser realizados.

Se a hemocromatose for finalmente diagnosticada, é aconselhável também realizar um teste genético em parentes próximos, como irmãos, para detectar uma doença neles o mais cedo possível.

Como funciona o teste genético?

Para o teste genético, o sangue é coletado primeiro após o paciente dar seu consentimento específico.
Você precisa de um tubo de sangue com EDTA com pelo menos 2 ml de sangue.
Qualquer médico pode remover esse tubo de sangue e enviá-lo a um laboratório para fazer o teste genético.

O teste de parentes de um paciente com hemocromatose só é permitido após consulta genética.
O sangue é examinado em laboratório por PCR (reação em cadeia da polimerase) e / ou RFLP (polimorfismo do comprimento do fragmento de restrição, “impressão digital genética”).
Esses procedimentos de teste procuram mutações genéticas no gene HFE afetado.
90% dos pacientes têm uma mutação C282Y em ambas as regiões do gene.

Um resultado pode ser esperado após cerca de 2 semanas de processamento.

Quanto custa o teste genético?

Se o teste genético for feito sob suspeita de hemocromatose, a seguradora arcará com os custos.
Um teste genético organizado a pedido do paciente, embora não apresente sintomas, só pode ser realizado após consulta com um geneticista humano e deve ser pago pelo próprio paciente. Os custos variam.

É melhor pedir ao laboratório para onde o médico de família ou gastroenterologista envia as amostras para os custos.

Que mudanças existem nos valores sanguíneos?

Para entender melhor os valores sanguíneos na hemocromatose, aqui está uma explicação dos importantes valores laboratoriais que são alterados nesta doença:

Ferro sérico:

Este valor descreve a concentração de ferro no soro sanguíneo e está sujeito a fortes oscilações dependendo da hora do dia, razão pela qual a ferritina permite uma melhor avaliação do equilíbrio de ferro do paciente.
O ferro sérico é necessário para calcular a saturação da transferrina (veja abaixo).
Ferritina:

A ferritina também é conhecida como "ferro de armazenamento" porque essa proteína armazena ferro em uma forma biológica.
O nível de ferritina mensurável no sangue está relacionado aos estoques de ferro do corpo.
O seguinte se aplica: altas reservas de ferro → alta ferritina, baixas reservas de ferro → baixa ferritina.
Os valores normais dependem da idade e do sexo.

Na hemocromatose, o nível de ferritina é aumentado porque os estoques de ferro do corpo estão cheios ou até superlotados. Os valores na hemocromatose são superiores a 300 µg / le podem ser aumentados para 6.000 µg / l.
A ferritina também é aumentada em vários processos inflamatórios no corpo, portanto, o diagnóstico de “hemocromatose” não pode ser feito apenas se o valor da ferritina for muito alto.

Leia mais sobre os níveis elevados de ferritina em: Nível de ferritina aumentado

Transferrina:

A transferrina é uma proteína de transporte do ferro. Ele garante o transporte do ferro entre os intestinos, os estoques de ferro e os locais de produção de sangue onde é necessário para a produção de hemoglobina, o pigmento vermelho do sangue.
O valor normal da transferrina é de 200-400 mg / dl.
No entanto, a saturação da transferrina é mais significativa do que o nível de transferrina.
Saturação de transferrina:

Este valor é calculado a partir do ferro sérico e da transferrina e descreve a proporção de transferrina no sangue que está atualmente ocupada com ferro (ou seja, atualmente transporta ferro de A para B dentro do corpo).
Com hemocromatose, este valor é aumentado:
Mulheres têm valores acima de 45%, homens acima de 55%. O motivo é o aumento da absorção de ferro e, portanto, a maior necessidade de distribuí-lo pelo corpo.
A saturação normal da transferrina tem alta probabilidade de prevenir a hemocromatose.

terapia

A terapia da hemocromatose consiste na redução do ferro corporal.
Isso é possível principalmente com a terapia relativamente antiga de sangria.

A terapia de flebotomia consiste em duas fases:

A terapia inicial começa com a sangria de 500 ml de sangue de cada vez, a fim de diminuir o nível de ferritina para menos de 50 g / l.
A terapia de longo prazo serve para manter o nível baixo de ferritina e inclui cerca de 4 a 12 sangrias de 500 ml por ano. Isso evita a sobrecarga de ferro no corpo na hemocromatose. Aproximadamente 200 mg de ferro são retirados do corpo por sangria.

É importante que essa sangria ocorra regularmente para garantir uma regeneração uniforme do sangue.

As medidas dietéticas também desempenham um papel importante na hemocromatose, pois os alimentos que contêm muito ferro devem ser reduzidos.
Esses alimentos incluem, por exemplo:

Espinafre,
Repolho,
Lentes,
Carne e
Grão.

As bebidas que contêm vitamina C aumentam a absorção de ferro, especialmente se você comer alimentos ricos em ferro ao mesmo tempo. Portanto, a vitamina C deve ser ingerida duas horas após a alimentação.

O álcool também aumenta a absorção de ferro no trato gastrointestinal e, portanto, também deve ser evitado.
Os medicamentos da classe dos inibidores da bomba de prótons (que inibem a produção de ácido gástrico) evitam que o ferro seja reabsorvido no intestino.

Se outros órgãos já estiverem afetados, eles também devem ser tratados terapeuticamente.
Em casos especiais de hemocromatose, em que, por exemplo, a função cardíaca está gravemente prejudicada, ligantes de ferro devem ser usados porque o coração é incapaz de lidar com o volume de sangue reduzido (causado por derramamento de sangue) para compensar com um aumento dos batimentos cardíacos.
Nos casos em que o fígado está gravemente danificado (cirrose hepática), um transplante de órgão deve ser considerado.

A terapia de sangria

A hemocromatose é tratada com terapia de sangria. Isso pode ser muito estressante para o paciente. Os depósitos de ferro superlotados são esvaziados por derramamento de sangue.

No início do tratamento, cerca de 500ml de sangue são drenados a cada uma a duas semanas.
A terapia de sangria é continuada até que a ferritina sérica atinja um valor abaixo de 50 µg / l.
Na hemocromatose avançada, isso pode levar de um a dois anos.

Segue-se a chamada fase de manutenção, na qual a sangria só é necessária a cada três meses para manter a ferritina em um valor entre 50 e 100 µg / l.
Como a hemocromatose é principalmente genética e a causa não pode ser eliminada, a terapia deve ser continuada por toda a vida.

Além da terapia de sangria, a terapia medicamentosa também é possível, mas a terapia de sangria é mais eficaz e tem menos efeitos colaterais.

Como me alimento adequadamente se tenho hemocromatose?

É importante evitar o acúmulo de ferro através da dieta para não anular o efeito da terapia de sangria.
Portanto, você deve evitar alimentos com alto teor de ferro, como vísceras de animais.

Caso contrário, não há restrições em termos de nutrição.
Beber chá preto ou leite com as refeições em pequena extensão diminui a absorção de ferro no intestino delgado e, portanto, pode ser útil para pessoas com hemocromatose.

Como a vitamina C favorece a absorção do ferro dos alimentos, os sucos de frutas que contêm vitamina C não devem ser ingeridos cerca de 2 horas antes e depois das refeições.
É importante evitar o álcool após o diagnóstico ter sido feito até que os estoques de ferro estejam esgotados (após aproximadamente 1 a 1,5 anos de terapia de sangria).
Além disso, faz sentido evitar o álcool para limitar os danos às células do fígado.

Posso beber álcool se tiver hemocromatose?

A sobrecarga de ferro causada pela hemocromatose danifica o fígado e em três quartos dos pacientes leva à cirrose hepática, danos irreversíveis ao fígado com cicatrizes e perda de função.

Se você beber álcool regularmente, isso também danifica as células do fígado e pode causar cirrose hepática.
Pacientes com hemocromatose devem evitar o álcool por vários motivos:
O consumo regular de álcool pode interferir no metabolismo do ferro e (mesmo que não haja hemocromatose) também pode levar à sobrecarga de ferro.
Os efeitos então se somam.

O consumo regular de álcool causa uma sobrecarga adicional de ferro em pacientes com hemocromatose. Para evitar danos adicionais ao fígado na hemocromatose, os pacientes com esta doença devem evitar o consumo regular de álcool.
Após o diagnóstico, até que as reservas de ferro sejam esvaziadas por meio de sangrias regulares, o álcool deve ser completamente evitado.

Quais são os efeitos colaterais da sangria regular?

Os efeitos colaterais típicos da terapia de sangria são

Fadiga,
Fadiga e
Tontura.

A causa é o volume que falta ao corpo.
Se esses sintomas ocorrerem com frequência após a hemorragia, uma infusão pode ser administrada para compensar o líquido que foi perdido.
Alternativamente, a sangria pode ser dividida em várias sessões nas quais menos sangue deve ser coletado.

previsão

O prognóstico da hemocromatose depende muito dos danos que acompanham os órgãos afetados.

Na maioria dos casos, o fígado é danificado pelo aumento do armazenamento de ferro. Isso geralmente leva ao quadro de cirrose hepática.
A cirrose hepática se desenvolve especialmente quando a hemocromatose permanece indetectável por muito tempo.

A principal complicação da cirrose no desenvolvimento do câncer de fígado, que por si só tem um prognóstico desfavorável. Quanto mais tempo a sobrecarga de ferro persistir, maior será a probabilidade de os órgãos, especialmente o fígado, serem danificados.
Cerca de 35% dos pacientes com hemocromatose significativa desenvolvem câncer de células hepáticas posteriormente.

Como a hemocromatose afeta a expectativa de vida?

Se a hemocromatose for descoberta no estágio latente, no qual a cirrose hepática ainda não existe, e adequadamente tratada com terapia de sangria (o objetivo da terapia é ferritina sérica <50 µg / l), não há limite para a expectativa de vida do paciente afetado.
A terapia adequada pode evitar que o ferro se acumule no fígado e danifique as células do fígado.

No entanto, se a doença só for diagnosticada quando já ocorreu dano irreversível ao fígado, a expectativa de vida é significativamente reduzida; dependendo da gravidade da cirrose hepática, a taxa de sobrevivência de um ano está entre 35-100 por cento.

Hemocromatose e cirrose do fígado

O fígado é gravemente afetado na hemocromatose.
90% dos pacientes desenvolvem um fígado aumentado (hepatomegalia) como resultado da doença.

Em muitos pacientes (até 75% dos casos), a cirrose hepática se desenvolve com o tempo.
A cirrose hepática é uma doença irreversível do tecido hepático com remodelação cicatricial e função prejudicada. Uma vez que ocorreu em pacientes com hemocromatose, só pode ser eliminado com um transplante de fígado.
A cirrose hepática aumenta significativamente o risco de câncer de fígado.

Você gostaria de saber mais sobre a cirrose do fígado? Para fazer isso, leia o artigo sobre:

Terapia da cirrose do fígado

Hemocromatose e diabetes mellitus

O armazenamento de ferro na hemocromatose afeta não apenas o fígado, mas também muitos outros órgãos. Entre outras coisas, o pâncreas, que produz o hormônio insulina, é afetado.
A insulina é essencial para o metabolismo do açúcar.
O pâncreas é danificado pelo armazenamento de ferro, o que significa que a produção de insulina diminui ou pode parar totalmente.
Se for esse o caso, fala-se na chamada “diabetes bronze”, uma forma de diabetes mellitus (“diabetes”) em que a insulina tem de ser reposta para manter o metabolismo do açúcar.

Diabetes mellitus ocorre em até 70% dos casos em pacientes com hemocromatose.

Você não tem certeza se também pode ser afetado por esta doença associada? Leia nosso artigo sobre isso:

Como faço para reconhecer o diabetes?

Hemocromatose e polineuropatia

A polineuropatia descreve danos aos nervos nos quais vários nervos (geralmente as pernas e / ou braços) são afetados.
Não é um dos efeitos colaterais típicos e bem estudados da hemocromatose.
Existem poucos estudos sobre este assunto com pequeno número de pacientes.

Existem estudos que sugerem uma ligação entre hemocromatose e polineuropatia, mas também estudos que descrevem um efeito protetor da hemocromatose no desenvolvimento de polineuropatia durante a terapia com drogas anti-HIV.

O que é certo, entretanto, é que com hemocromatose avançada e diabetes mellitus, uma polineuropatia diabética pode ocorrer como doença secundária.

Leia mais sobre isso em:

Neuropatia diabética

Hemocromatose e olheiras

A pele sob os olhos é muito bem suprida de sangue, pois muitos pequenos vasos sangüíneos estão envolvidos no suprimento. Além disso, essa região do corpo quase não tem tecido adiposo subcutâneo e é tão fina que esses vasos sanguíneos podem facilmente brilhar por aqui.
Se houver deficiência de ferro, a anemia resultante pode reduzir o conteúdo de oxigênio no sangue, fazendo com que o sangue pareça mais escuro e, em seguida, apareça como um anel sob os olhos através da pele fina sob os olhos.

As olheiras não são um sintoma típico de hemocromatose, mas podem ocorrer junto com outros sintomas (por exemplo, fadiga) no caso de deficiência de ferro devido a sangramento excessivo.

história

As primeiras indicações quanto ao aparecimento de hemocromatose foram dadas pelo Sr. Armand Trousseau no século XIX.
Ele descreveu um complexo de sintomas consistindo de cirrose hepática, diabetes e pigmentação escura da pele.

20 anos depois, o termo hemocromatose foi cunhado.
Na década de 1970, o modo autossômico recessivo de herança foi reconhecido, e o gene causador (gene HFE) foi finalmente descoberto na década de 1990.
Os cientistas acreditam que a mutação desse gene ofereceu uma vantagem de sobrevivência em tempos de desnutrição, pois o ferro ficou mais armazenado.

Resumo

A hemocromatose é uma doença metabólica em que ocorre um aumento do armazenamento de ferro nos órgãos e tecidos do corpo.

A hemocromatose pertence ao grande grupo das doenças hereditárias e se baseia em um defeito genético no chamado gene HFE, responsável por regular a absorção do ferro pelo intestino.
Esses depósitos de ferro danificam órgãos e tecidos e podem se acumular na pele e causar uma descoloração da cor de bronze. Os órgãos afetados são principalmente o coração e o fígado.
Se a hemocromatose não for detectada, pode desenvolver-se cirrose hepática e, por fim, carcinoma de células hepáticas.

As medidas terapêuticas incluem sangria e restrição alimentar de ferro.
A sangria diminui o valor de ferritina importante para o diagnóstico, a fim de reduzir a quantidade de ferro corporal. O prognóstico da hemocromatose depende das doenças associadas e, essencialmente, da extensão da lesão hepática.
Cerca de 35% dos pacientes com hemocromatose desenvolvem carcinoma hepático devido à cirrose hepática.