Ecocardiografia

Como o coração é controlado?

A ecocardiografia é um método de exame do coração. O coração é representado por um ultrassom. Isso faz da ecocardiografia, ao lado da eletrocardiografia (EKG), um dos exames não invasivos mais importantes do coração.

Os vários métodos de ecocardiografia (ecocardiografia transtorácica, ecocardiografia transesofágica e ecocardiografia de estresse) não são usados ​​apenas para diagnosticar doenças do coração, mas também para monitorar a evolução. Por exemplo, as doenças das válvulas cardíacas e a fraqueza do músculo cardíaco são verificadas aproximadamente a cada seis a 12 meses por meio da ecocardiografia.

Mesmo após a cirurgia cardíaca, o Função do coração controlada por meio de ecocardiografia, entre outras coisas. O check-up é executado como exames de ecocardiografia anteriores. Como parte desta ecocardiografia de controle, atenção especial é dada a um Piora da função cardíaca. A deterioração da função cardíaca é causada, por exemplo, por um Diminuição da função de bombeamento ou por um Ampliação do coração devido a cargas pesadas, claramente.

O controle do coração pode estar em ambulatório de centros especiais respectivamente. Isso significa que o paciente pode ir para casa após o exame. o Ecocardiografia de estresse ("eco de estresse") torna-se particularmente para Acompanhamento de doença cardíaca coronária (CHD), aplicado. A doença arterial coronariana envolve mudanças nas artérias coronárias que causam o Músculo cardíaco fornecer sangue. No pior caso, chega a um fechamento completo de uma artéria coronáriaporque aqui também verificações regulares são necessários.
Piora da doença arterial coronariana se Critérios de rescisãocomo atingir a meta de freqüência cardíaca ou a ocorrência de dor torácica, podem ser alcançados mais cedo do que no exame de ecocardiografia de estresse anterior.

Métodos de investigação

Existem várias maneiras de realizar a ecocardiografia. O método padrão é ecocardiografia transtorácica (TTE) A cabeça do ultrassom é colocada no tórax e o coração é visualizado. Também é possível passar pelo coração esôfago julgar. Isso é chamado ecocardiografia transesofágica (CHÁ) designadas. Outro método de exame é um exame de ultrassom do coração sob pressão.

Ecocardiografia transtorácica (ETT)

Esta forma de ecocardiografia é a Exame padrão e é referido como "eco" designadas. Primeiro, o coração é examinado colocando a cabeça de ultrassom no Caixa toráxica examinado. As duas posições mais importantes da cabeça de ultrassom estão incluídas paraesternal, então, à esquerda do esterno, e de apical, ou seja, do ápice do coração. Através de outros pontos de partida, como à direita sob o Costelas (subcostal), por exemplo, a grande veia hepática pode ser visualizada. A cabeça do ultrassom também pode ser colocada acima do esterno para obter uma perspectiva mais ampla do coração. O coração e sua função podem ser avaliados por meio de várias configurações no dispositivo de ultrassom.

no Imagem 2-D será o Função cardíaca visível em tempo real como uma imagem em corte transversal em preto e branco. Especialmente aqueles Tamanho das câmaras do coração, a Função das abas e a Função de bomba do coração pode ser bem representado. Então pode o Capacidade de ejeção do coração (Fração de ejeção) pode ser determinado. Em uma seção longitudinal ou olhando para ele da perspectiva supraesternal (acima do esterno), o aorta e a Arco aórtico ser considerada, por exemplo, a doença potencialmente fatal do Dissecção aórtica reconhecer.
Do Modo M serve o unidimensional Representação de sequências de movimento. Isso permite que os movimentos das válvulas aórtica e mitral sejam exibidos em uma linha horizontal unidimensional. A função de bombeamento do ventrículo esquerdo (Ventrículo esquerdo) pode assim tornar-se visível. Do PW- e CW Doppler representam um método unidimensional de aplicação do efeito Doppler Com a ajuda do efeito Doppler, as velocidades do fluxo sanguíneo podem ser medidas. Isso permite Doença cardio vascular, Constrições (Estenoses) ou Conexões de curto-circuito (Shunts) sendo descoberto. O Doppler colorido permite que o fluxo venoso e arterial sejam separados por cores. Desta forma, a insuficiência valvar ou estenose em particular, mas também as conexões de derivação, podem ser exibidas em cores e localizadas.

Ecocardiografia Transesofágica (ETE)

o Ecocardiografia transesofágica refere-se à ultrassonografia do coração pelo esôfago (Esôfago) Fora. Este exame é um pouco mais invasivo e desconfortável para o paciente. Como regra, o paciente recebe um Pílulas para dormir anestesiado para que o exame não seja desconfortável.

Em seguida, um tubo flexível, que possui uma pequena sonda de ultrassom em sua extremidade, é introduzido pela boca e garganta até o esôfago. Como nenhum osso, músculo ou gordura obstrui a visão durante o exame, a visualização do coração costuma ser melhor. Especialmente os pequenos Coágulos de sangue (Trombos) pode estar no Orelhas auriculares ou o Atria do coração são bem conhecidos.

Devido à mobilidade da sonda de ultrassom em torno de seu próprio eixo, todas as camadas do coração podem ser exibidas. A indicação mais comum para esta forma de ecocardiografia invasiva é a baixa capacidade de avaliação, devido a um Obesidade, 1 Enfisema ou outras condições anatômicas, na ecocardiografia clássica.

Ecocardiografia de estresse

Esta forma de representação do coração ocorre sob carga e por isso também é chamada de "Eco de estresse" designadas. A indicação mais comum para a realização deste exame é a suspeita de um distúrbio circulatório do coração como parte de um doença arterial coronária (CHD).
O estresse pode ser causado de duas maneiras. Como parte da carga mecânica, o paciente fica em Posição lateral esquerda Num Bicicleta de exercício. Enquanto o paciente pedala com resistência cada vez maior, o médico realiza uma ultrassonografia do coração. Outra possibilidade é usar drogas para induzir o estresse. Isso é feito quando os pacientes não conseguem andar de bicicleta devido a limitações físicas. Drogas intravenosas são usadas para colocar estresse no coração com medicamentos Dobutamina ou Adenosina ou Dipiridamol Com Atropina administrado.

As drogas levam a um aumento de Frequência cardíaca e um aumento Volume do curso e Débito cardíaco. Como resultado, a reação cardíaca que desencadeia o esporte é provocada por medicamentos.
Independentemente do tipo de estresse, um “eco de estresse” é realizado em vários níveis de estresse. Inicialmente, o ventrículo esquerdo é sempre exibido em repouso. Em seguida, a carga é aumentada lentamente até que os critérios de encerramento sejam atendidos. Isso inclui alcançar o Frequência cardíaca alvo, Dor no peito do paciente ou distúrbios de movimento da parede visíveis no ultrassom.
Dor no peito ou distúrbios de movimento da parede durante o "eco de estresse" são indicações claras da presença de doença arterial coronariana (DAC). Durante o exame, o Fase de ejeção (Sístole) do coração no corte apical 4 câmaras, no apical 2 câmaras e nos eixos longo e curto paraesternal.

Essas gravações são feitas em vários Níveis de carga. Os níveis de estresse de um relance podem então ser reproduzidos sincronizadamente. Isso torna mais fácil encontrar possíveis distúrbios de movimento da parede.

Ataque cardíaco

Ao diagnosticar um Ataque cardíaco a ecocardiografia pode desempenhar um papel importante. Se você tiver um ataque cardíaco, você vai Fechamento de embarcaçõesque o coração normalmente usa sangue suprir as artérias coronárias. Se uma artéria coronária é bloqueada, chega a um Deficiência de oxigênio de partes dos músculos do coração e, posteriormente, ao Esta área do músculo cardíaco insuficiente morre.

A maioria é Coágulos de sangue responsáveis ​​pelas oclusões das artérias coronárias. A formação desses coágulos sanguíneos é causada por vários fatores de risco, como Fumar, estar acima do peso ou ter pressão alta favorecido. O diagnóstico de ataque cardíaco é feito por meio de vários métodos de exame. Primeiro o investigações detalhadas sobre as reclamações do paciente (anamnésia). No caso de um ataque cardíaco, os pacientes costumam reclamar Pressão ou aperto, tal como Dor no peito. Além do questionamento, sempre é realizada uma eletrocardiografia (EKG). Aqui você pode frequentemente mudanças típicassugestivo de um ataque cardíaco. Além disso, de acordo com certos Marcadores de ataque cardíaco (certo Enzimasmostrando a ruptura dos músculos do coração) no sangue do paciente. No entanto, esses parâmetros só aumentam após algumas horas e ainda não podem ser medidos no sangue na fase inicial do ataque cardíaco.

Um processo que já atrapalha cedo (antes mesmo dos marcadores de infarto do miocárdio subirem no sangue), é a ecocardiografia, razão pela qual este método de exame desempenha um papel importante no diagnóstico do infarto do miocárdio. A morte dos músculos do coração significa que o coração não pode mais se contrair adequadamente neste ponto, chega a um Distúrbio de movimento do músculo cardíaco. Este distúrbio do movimento é visível na ecocardiografia. Desta forma, um novo ataque cardíaco pode ser detectado antes que os marcadores de ataque cardíaco subam no sangue. Se a ecocardiografia não revelar nenhum distúrbio do movimento dos músculos do coração, um ataque cardíaco pode ser descartado com uma probabilidade muito alta.

Para tratar o ataque cardíaco, o Eliminação do bloqueio na artéria coronária afetada tornar-se. Isso é feito por um dissolução de droga o coágulo de sangue ou uma expansão mecânica da área estreitada por meio de Cateter cardíaco. Após um ataque cardíaco, a perda dos músculos cardíacos pode levar a complicações como diminuição do desempenho da bomba do coração ou para Disfunção das válvulas cardíacas venha. Portanto, depois que a oclusão da artéria coronária foi removida, outro exame de ecocardiografia é frequentemente realizado. Aqui, as complicações potenciais mencionadas após um ataque cardíaco se tornariam visíveis e outras medidas de tratamento poderiam ser iniciadas.

Como parte do diagnóstico de infarto do miocárdio Ecocardiografia transtorácica (ETT) e ecocardiografia transesofágica (ETE) apenas. UMA Ecocardiografia de estresse ("Eco de estresse") é permitido em caso de ataque cardíaco e até duas semanas após um ataque cardíaco sob nenhuma circunstância deve ser realizada, porque o aumento da frequência cardíaca colocaria um estresse adicional no coração e, portanto, um suprimento de oxigênio ainda mais pobre para o músculo cardíaco.

Valores medidos / valores padrão

Um objetivo de Ecocardiografia é a avaliação das proporções do coração. Além disso, a função dos vários válvulas do coração verificado. Para decidir se uma leitura é anormal ou normal, existe Valores padrão como diretrizes gerais. No entanto, deve-se lembrar que o tamanho do coração também depende do altura depende do paciente e, portanto, difere de pessoa para pessoa. De particular interesse no coração são os diâmetros das câmaras individuais e vasos circundantes, como o aorta. A seguir, os valores normais de estruturas anatômicas relevantes do coração são listados na ecocariografia e começando no fluxo sanguíneo fisiológico Veia cava classificado.

O sangue passa pelo veia cava superior e inferior (Veia cava superior / inferior), que têm aproximadamente 20 mm de largura, da grande corrente sanguínea ao átrio direito (Átrio) do coração. Normalmente tem um diâmetro inferior a 35 mm. De lá, o sangue chega até eles câmara direita (Ventrículo) por meio do chamado Válvula tricúspide. A parede do ventrículo direito mostra no coração que o eco é muito mais fino em comparação com o Ventrículo esquerdo. A razão para isso é a resistência muito menor, ou seja, a circulação pulmonar contra a qual o ventrículo direito tem que bombear o sangue. Além disso, o diâmetro do ventrículo direito é de aproximadamente 25 mm ligeiramente menor que o da esquerda. Aqui deve ser menor que 45 mm estar. A parede (Septo) entre as câmaras normalmente tem uma espessura de 10 mm. Se o ventrículo direito agora se contrair, ele abre Valvula pulmonar e o sangue flui através dos pulmões para o átrio esquerdocujo diâmetro é de aproximadamente 40 mm montantes. No caminho para a aorta, o sangue passa por duas outras válvulas, ou seja, a primeira Válvula mitral e então o Válvula aórtica. O diâmetro da aorta ainda está em sua raiz 40 mm, mas diminui para aproximadamente no curso posterior 25 mm.

Além de medir as cavidades mencionadas anteriormente, a ecocardiografia também usa o Função das válvulas cardíacas verificado. Isso é feito usando o Método Doppler. Isso torna possível medir a velocidade do fluxo sanguíneo. As seguintes velocidades devem prevalecer nas quatro válvulas cardíacas:

• Válvula aórtica 1,0-1,7 m / s
• Válvula mitral 0,6-1,3 m / s
• Válvula pulmonar 0,6-0,9 m / s
• Válvula tricúspide 0,3-0,6 m / s

Além de medir as cavidades cardíacas e os vasos circundantes e determinar as velocidades de fluxo nas válvulas cardíacas, a ecocardiografia pode ser usada para determinar outros valores medidos. Com a ajuda da ecocardiografia, o Poder bombeando o coração ser estimado. Os valores fornecem informações sobre este volume diastólico final, volume sistólico final, volume sistólico e fração de ejeção.

O volume diastólico final representa a quantidade de sangue que está no coração após o enchimento máximo e está entre em pessoas saudáveis 130 e 140 ml. O volume sistólico final é a quantidade de sangue que ainda está no coração após um batimento cardíaco e está presente em pessoas saudáveis 50 a 60 ml. O volume sistólico denota a quantidade que ejetado para o sistema circulatório por batimento cardíaco torna-se. O volume sistólico está entre 70 e 100 ml. Com a ajuda do volume sistólico e do volume diastólico final, outro valor pode ser calculado, a chamada fração de ejeção. A fração de ejeção indica a porcentagem de sangue ejetado em relação à quantidade de sangue após o enchimento máximo do coração. A fração de ejeção está em pessoas saudáveis mais de 55 por cento.

Com a ecocardiografia, o Frequência cardíaca seja determinado. Ele afirma com que frequência Batimentos cardíacos por minuto e está entre 50 e 100 Batimentos por minuto. A freqüência cardíaca é dependendo da idade e de Condição de treinamento a pessoa a ser examinada. Tem assim pessoas mais velhas, bem como pessoas muito desportivasn geralmente um baixa freqüência cardíaca, às vezes até abaixo de 50 batimentos por minuto, mas não mostram nenhum valor de doença. Com a ajuda do volume sistólico e da frequência cardíaca, outro valor pode ser calculado que também forneça informações sobre a capacidade de bombeamento do coração Débito cardíaco. O débito cardíaco é a quantidade de sangue bombeada do coração para a circulação do corpo por minuto. O débito cardíaco normal é 4,5 a 5 litros por minuto. Todos os valores mencionados aplicam-se a adultos saudáveis ​​e variam de acordo com o gênero.

avaliação

Para Avaliação de uma ecocardiografia o médico geralmente tem um formulário pronto que deve preencher. Depois que os nomes do médico e do paciente forem inseridos, o médico deve especificar qual método ele usou exatamente. Então se trata de Avaliação das cavidades cardíacas individuais de acordo com os critérios descritos na seção "Valores padrão".

Para isso, o examinador determina as respectivas Espessura da parede em milímetros e compará-los com o Valores padrão. Uma ligeira ampliação é indicada com um +, maior com vários. Se o médico mediu os átrios e ventrículos, o exame segue Função das câmaras. Depende do Potência de bombeamento o ventrículo é classificado em diferentes graus. Podem ser, por exemplo:

• normal
• um pouco reduzido
• moderadamente reduzido
• grandemente reduzida.

A contração das seções individuais da parede das cavidades é então observada e verificada quanto a irregularidades. Mesmo pequenas assincronicidades, que ocorrem, por exemplo, no caso de problemas com a condução da excitação ou ataques cardíacos, podem reduzir muito a capacidade de bombeamento do coração. Além disso, o médico presta atenção a qualquer hipocinesia, ou seja, uma contração muito lenta, ou mesmo acinesia, ou seja, uma incapacidade do miocárdio de se contrair. As causas para isso também podem ser danos ao sistema de transmissão do estímulo ou distúrbios circulatórios do músculo cardíaco.

No Verificando a função da câmara finalmente segue o Avaliação dos retalhos individuais. Primeiro, a aparência é avaliada. Visível Ampliações, Calcificações, Rachaduras etc. são documentados pelo médico. Além disso, o movimento da tampa é observado e perceptível restrições escrito. Isso é seguido pela avaliação da função da válvula. Basicamente, é feita uma distinção entre dois tipos diferentes de disfunção valvar Estenose e por outro lado o insuficiência. No caso de uma estenose, a válvula não abre adequadamente, de modo que o coração precisa bombear contra o aumento da pressão. No caso de insuficiência da válvula, ela não fecha o suficiente para que o sangue possa fluir de volta para a cavidade a montante e isso leva à carga de volume. Durante a ecocardiografia, o médico presta atenção especial a esses defeitos nas válvulas e os diagnostica de acordo com sua gravidade. Por exemplo, uma insuficiência leve pode ser classificada com a palavra "leve", enquanto uma insuficiência grave é descrita como "grave".

indicação

A ecocardiografia torna-se um diagnóstico numerosas doenças do coração, bem como parcialmente para diagnóstico de suporte aplicado a doenças fora do coração. Uma vez que a ecocardiografia é uma significativo E assim barato, tal como em todo o país O método disponível é a ecocardiografia muitas vezes Inscrição. Além disso, é um processo de baixo risco, a pouco pesado é para o paciente.

As indicações comuns para a realização de uma ecocardiografia (TTE ou TEE) incluem estes Ocorrência de sintomas que indicam uma doença cardíacacomo falta de ar, dor ou coração acelerado. Mesmo com a suposição de um defeito cardíaco congênito ou uma ecocardiografia é realizada para verificar se há um defeito cardíaco congênito conhecido.

Além disso, para Diagnóstico de um ataque cardíaco ou a ecocardiografia pode ser realizada após um ataque cardíaco. Mesmo em pacientes com um anormal Sopro cardíaco, em que a suspeita de um Doença cardio vascular sugere que a ecocardiografia deve ser realizada. Os pacientes que receberam uma prótese de válvula cardíaca devido a uma doença das válvulas cardíacas também são examinados por meio de ecocardiografia para documentar a substituição bem-sucedida.

A ecocardiografia também pode fornecer pistas Arritmia cardíaca entregar. Outra indicação é a suspeita de um doença inflamatória do coração (por exemplo Endocardite) Além disso, a ecocardiografia pode ser usada Trombos (Coágulos de sangue), bem como muito raramente tumores ser detectado no coração. Além disso são Doenças do pericárdio (Pericárdio), que circunda o músculo cardíaco, indicações importantes. Isso inclui o Derrame pericárdico (Acúmulo de fluido entre o músculo cardíaco e o pericárdio) e o Pericardite (Inflamação do pericárdio).

Particularmente na ecocardiografia transesofágica (ETE), estruturas fora do coração, como o Artéria principal (aorta) ser avaliada. Portanto, há outra indicação aqui, a suspeita de um aorta patologicamente alterada. Outra indicação para a realização de uma ecocardiografia (TTE ou TEE) é certas doenças dos pulmões, como um Embolia pulmonar ou um pulmão colapsado (Pneumotórax) Em embolia pulmonar um coágulo de sangue bloqueia os vasos sanguíneos que conduzem aos pulmõesfazendo com que o sangue reflua na frente do coração. Isso é visível na ecocardiografia e, portanto, pode ser reconhecido em um estágio inicial.
Especialmente com ecocardiografia de estresse ("eco de estresse") é um Distúrbio circulatório do músculo cardíaco, portanto, a suspeita de doença arterial coronariana (DAC), a indicação mais comum.

Leia também nossa página Diagnóstico de doença arterial coronariana.

Outras investigações

Além das várias formas de ecocardiografia, como ecocardiografia transtorácica (ETT), ecocardiografia transesofágica (ETE) e ecocardiografia de estresse ("eco de estresse"), alguns outros métodos estão disponíveis para examinar o coração, todos os quais dão indicações iniciais de doenças cardíacas pode. Alguns desses testes são feitos antes de uma ecocardiografia. Se um paciente vai ao médico com sintomas que indicam uma doença cardíaca, eles geralmente encontrarão um primeiro questionamento detalhado do paciente pelo médico (anamnese). O médico pergunta, entre outras coisas, o sintomas exatos do paciente (por exemplo, falta de ar, dor, palpitações) e se o paciente ou sua família já tem conhecimento de doenças cardíacas.

Na maioria dos casos, a anamnese é seguida por um exame físico em. Isso inclui um exame minucioso do tórax sem roupa (inspeção), palpação do pulso (Palpação) e ouvir o coração com um estetoscópio (Auscultação) A ausculta pode, por exemplo, apontar para Doença cardio vascular (sopro cardíaco anormal) ou um Insuficiência cardíaca (silenciosamente Sons do coração) entregar.

Isso geralmente é seguido por um Eletrocardiografia (EKG) com os quais achados potencialmente suspeitos do exame físico podem ser corroborados ou eliminados. Na eletrocardiografia (EKG), seis ou doze eletrodos são presos ao tórax do paciente atividade elétrica do coração registro. A atividade elétrica do coração pode, semelhante à ecocardiografia, em repouso ou sob estresse como parte de um Exercício EKGs para ser gravado. Além disso, existe a possibilidade, por exemplo, de uma suspeita de arritmia cardíaca Ecocardiografia de longo prazo (ECG de longa duração) durante 24 horas. Com a ajuda da eletrocardiografia, entre outras coisas, o Frequência cardíaca, o ritmo cardíaco, ou o Propagação de excitação podem ser avaliados através do músculo cardíaco e, portanto, também fornecem informações sobre várias doenças.

O próximo passo é o diagnóstico de imagem, para o qual, além da ecocardiografia, há também um Raio X, 1 Tomografia computadorizada (CT), ou um Imagem de ressonância magnética (RM) do tórax. Os procedimentos citados tornam o coração visível e podem fornecer informações sobre o tamanho do coração, a espessura do músculo cardíaco ou alterações nas válvulas cardíacas, entre outras coisas.

Com outra investigação, o Cintilografia de perfusão miocárdica pode especialmente o Fluxo de sangue para os músculos do coração ser avaliada. Além disso, também são usados ​​procedimentos invasivos para examinar o coração. Um processo importante é que Exame de cateter cardíaco. Durante o exame do cateter cardíaco, um tubo de plástico flexível e com formato especial é inserido sob anestesia local em um veia (isso é chamado de cateter direito) ou em um artéria (isso é chamado de cateter esquerdo) inserido na virilha do paciente e avançado sobre o vaso até o coração. Com a ajuda da mangueira de plástico, por um lado, o As pressões no átrio e no ventrículo são medidas e, por outro lado, através da administração de meio de contraste através do tubo de plástico no sistema vascular Fluxo de sangue para as artérias coronárias ser julgado muito bem.
Pode ser encontrado durante o exame do cateter cardíaco artérias cardíacas contraídas, pode fazer isso na mesma sessão ser expandidopara prevenir o desenvolvimento de um ataque cardíaco.

Finalmente, como parte de um exame de cateter cardíaco, um Biópsia miocárdica respectivamente. Isso significa que Remoção do tecido do músculo cardíaco da camada interna do coração. A biópsia miocárdica é particularmente utilizada Suspeita de doenças inflamatórias do coração ou quando suspeito doença congênita ou adquirida do músculo cardíaco realizado. Para indicações especiais, há também um exame simples do sangue um papel importante. Por exemplo, se você tiver um ataque cardíaco, certos marcadores de ataque cardíaco, como Troponina ou creatinina quinase pode ser aumentada no sangue e, portanto, a suspeita de um ataque cardíaco pode ser confirmada por esses parâmetros.

Resumo

A ultrassonografia do coração (Ecocardiografia) desempenhou um papel importante no diagnóstico atual de doenças cardíacas. Em grande parte não invasivo Possibilidade de exibir a função cardíaca no "eco“Pode gostar de inúmeras doenças cardíacas Falha de flap, Gargalos (Estenoses), Curto circuitos entre os ventrículos ou átrios (Shunts) e distúrbios do movimento da parede.

Com a ajuda de ecocardiografia transesofágica minimamente invasiva (CHÁ) a função cardíaca de pacientes obesos ou com doença pulmonar também pode ser exibida, enquanto a ecocardiografia transtorácica clássica não é mais significativa. As várias configurações do dispositivo de ultrassom podem ser usadas para exibir o fluxo sanguíneo, curtos-circuitos ou insuficiências da válvula em cores.
Através de Modo M é possível visualizar os movimentos das válvulas e do ventrículo esquerdo em uma linha unidimensional horizontal. Com essas inúmeras possibilidades e o método de exame minimamente invasivo, a ecocardiografia tornou-se parte indispensável do diagnóstico das cardiopatias.