Medicina Interna

Tratamento de embolia pulmonar

No caso de um embolia pulmonar aguda deve primeiro coágulo a ser resolvido. Para não agravar os sintomas, o paciente irá em uma posição sentada armazenado e usando uma sonda nasogástrica oxigênio forneceu. Além disso, os pacientes sedado e a dor através Administração de morfina tratado.

Ao Embolus para dissolver, 5.000 a 10.000 unidades de heparina são administradas por via intravenosa. As injeções no músculo devem ser evitadas a todo custo. Em caso de parada cardíaca devido a uma embolia pulmonar de grau 4, a ressuscitação cardiopulmonar com compressões torácicas e intubação deve ser iniciada imediatamente.A terapia específica para dissolução do coágulo oferece várias opções.
No estágio 1 e 2 da embolia, o Embolus tratado com heparina. A heparina ativa os fatores inibidores que inibem a formação de coágulos no corpo e potencializa seus efeitos. Isso significa que a heparina é principalmente o agente profilático de escolha, desde que não haja contra-indicações.

Além disso, o pulmão mesmo um espontâneo fibrinolítico Atividade e, portanto, pode dissolver o próprio êmbolo dentro de dias a semanas. no Estágio 3 e 4 embolia pulmonar torna-se um Terapia de fibrinólise usava. Isso é feito usando Estreptoquinase o próprio corpo Plasmin ativado. Isso serve a resolução de coágulos e pode, portanto, tanto o Embolus, bem como o original trombodissolver, por exemplo, nas veias das pernas.
Além desses métodos de dissolução de coágulos, você também pode intervenções operatórias ou mecânicas são usados. As principais indicações para a dissolução invasiva do coágulo são contra-indicações para a fibrinólise.
Estes incluem especialmente

principais operações anteriores nas últimas 3 semanas,
um derrame anterior de causa desconhecida,
tendências de sangramento conhecidas e
Sangramento do trato gastrointestinal nos últimos meses.

no Estágio 3 ou 4 uma embolia, se contra-indicada para um Fibrinólise, o êmbolo por meio de um Cateter sobre a coração direito removido. o embolectomia pulmonar é o último recurso para resolver um embolia. Aqui, os pacientes são enviados para um Máquina de suporte de vida fechada e as artérias afetadas abertas à vista. É assim que o êmbolo pode ser sugado para fora da artéria. No entanto, como esse procedimento está associado a uma mortalidade de 25%, essa medida só é realizada se as demais tentativas de terapia falharem.

Heparina para embolia pulmonar

A heparina é a substância principal dos anticoagulantes não orais, o que significa que essa substância deve ser injetada para administração.
Existem várias heparinas diferentes que diferem em sua estrutura química e podem, portanto, ter diferentes durações de ação, vias de aplicação e efeitos colaterais.
O principal mecanismo de ação é o mesmo para todas as heparinas, nomeadamente a inibição de vários níveis de coagulação sanguínea do próprio corpo.
Um efeito colateral raro, mas importante, especialmente de heparinas não fracionadas, é a trombocitopenia induzida por heparina (HIT para breve). Isso pode levar à formação de anticorpos, o que pode resultar em uma diminuição maciça das plaquetas sanguíneas.
Portanto, é importante verificar os valores sanguíneos regularmente ao administrar heparinas, a fim de ser capaz de identificar e evitar complicações posteriores em um estágio inicial.
No contexto de uma embolia pulmonar, geralmente a heparina não fracionada é usada em uma dose alta, que deve ser administrada por via intravenosa por meio de uma infusão. Depois disso, a terapia pode ser mudada para heparina de baixo peso molecular. Este é injetado por via subcutânea, ou seja, sob a pele, e é dosado de forma diferente dependendo do peso corporal e da função renal.

Lise em uma embolia pulmonar

Dependendo da extensão em que os vasos pulmonares são obstruídos pelo trombo em uma embolia pulmonar, o quadro clínico pode variar em gravidade. Se for um trombo comparativamente grande (coágulo de sangue), que bloqueia grande parte da circulação pulmonar, a embolia pulmonar pode levar à necessidade de ressuscitação.
Nesse caso, geralmente há um estresse agudo no coração direito porque o sangue se acumula na frente do trombo e o débito cardíaco não pode mais compensar adequadamente isso. Fala-se, então, em instabilidade hemodinâmica, que, além da obrigação de reanimar, é uma indicação para terapia de lise.
Para isso, uma substância é geralmente chamada Alteplase utilizado, que atua como um ativador do plasminogênio tecidual. O plasminogênio tecidual é uma molécula endógena que ajuda a dissolver novamente os trombos. Este processo é denominado fibrinólise.
Como parte de uma terapia de lise, isso é imitado farmaceuticamente a fim de ser capaz de expor o vaso bloqueado ao fluxo sanguíneo novamente, tanto quanto possível. Ao mesmo tempo, deve ocorrer anticoagulação (inibição da coagulação do sangue) com heparina para evitar a formação de um novo trombo.
A terapia de lise está sempre associada a um risco aumentado de hemorragia, razão pela qual só deve ser realizada em regime de internamento. Existem também várias contra-indicações para a terapia de lise. Tão logo haja a obrigação de ressuscitar, no entanto, eles deixam de se aplicar, pois a vida do paciente corre grave perigo.

Cirurgia para embolia pulmonar

A intervenção cirúrgica para embolia pulmonar raramente é realizada e geralmente é a última opção de tratamento. Somente quando outras medidas terapêuticas, como lise, anticoagulação e ressuscitação falham, uma operação pode ser considerada.
Isso, por sua vez, está associado a um alto risco próprio de complicações adicionais e geralmente requer um bom estado geral prévio do paciente. Para poder remover cirurgicamente o trombo, a circulação cardiopulmonar deve ser temporariamente removida do corpo e assumida por uma máquina coração-pulmão. Durante esse tempo, o cirurgião pode tentar remover o trombo mecanicamente por meio de um cateter ou por lise local.

Diretriz

Existem várias diretrizes de diferentes associações profissionais para o tratamento da embolia pulmonar. Estes são apenas um auxílio na tomada de decisão dos médicos assistentes, sem serem juridicamente vinculativos.
Eles resumem a situação do estudo atual e a incorporam ao respectivo esquema de terapia. Dependendo do quadro clínico, eles fornecem orientações para o procedimento posterior.
As vantagens e desvantagens de várias opções de terapia também podem ser encontradas nas diretrizes, a fim de levar isso em consideração ao tomar uma decisão individual para o respectivo caso. Como regra, essas diretrizes são renovadas e atualizadas a cada poucos anos para que o estado atual da pesquisa possa ser registrado.
Para grupos especiais de pacientes, como idosos ou mulheres grávidas, as instruções mais importantes para sua terapia estão registradas nas diretrizes, para que nada seja esquecido em "casos excepcionais".
O AWMF, o grupo de trabalho das sociedades médicas profissionais científicas e.V., é um amálgama de várias sociedades profissionais na Alemanha e uma das maiores plataformas de diretrizes. Sobre o tema “embolia pulmonar”, por exemplo, a atual diretriz foi publicada sob a liderança da Sociedade Alemã de Angiologia no final de 2015 e pode ser consultada gratuitamente na internet.

Anticoagulantes anticoagulantes

A anticoagulação é uma terapia anticoagulante. Após uma embolia pulmonar, deve-se usar medicamento para neutralizar um novo trombo, a fim de prevenir uma embolia pulmonar ou dissolver o trombo existente.
A anticoagulação é adequada como opção terapêutica, que pode ser realizada com o auxílio de várias substâncias. Na maioria dos casos, a anticoagulação por pelo menos três meses é necessária após tal evento.
As substâncias preferidas são Marcumar®, novos anticoagulantes orais diretos, como Xarelto®, ou heparinas de baixo peso molecular, como Clexane®. Todos eles inibem a cascata de coagulação do sangue do próprio corpo de maneiras diferentes e podem, portanto, apresentar diferentes interações e efeitos colaterais.

Você também pode estar interessado em: Quais são as chances de sobrevivência com uma embolia pulmonar?

Marcumar®

Marcumar® é o nome comercial do fenprocumon, uma substância que inibe a função da vitamina K no organismo. A vitamina K é necessária para a produção de vários componentes da cascata de coagulação no fígado - se não houver vitamina K funcional, os fatores de coagulação não podem ser formados e a coagulação do sangue é perturbada.
Como a produção desses fatores de coagulação geralmente leva vários dias, o Marcumar® como medicamento geralmente é relativamente difícil de controlar e requer monitoramento regular da atividade de coagulação do sangue. Para tanto, costuma ser determinado o INR (International Normalized Ratio), valor que pode fornecer informações sobre a extensão da anticoagulação. Após uma embolia pulmonar, um valor entre 2 e 3 é geralmente procurado em longo prazo.
No caso do uso prolongado do Marcumar, deve-se observar também que pode haver interações desse medicamento com outros medicamentos e até mesmo alimentos. Estes podem conduzir a um aumento do efeito com um risco aumentado de hemorragia e a um efeito enfraquecido com um risco aumentado de trombose. E por último, mas não menos importante, Marcumar® deve ser trocado para heparina em tempo hábil antes das intervenções cirúrgicas devido a sua melhor controlabilidade.

Xarelto®

Xarelto® é o nome comercial de uma substância chamada rivaroxaban. Pertence ao grupo dos novos anticoagulantes orais e inibe a própria coagulação do sangue. Ao contrário do Marcumar® convencional, o Xarelto® pode ser controlado relativamente bem e não requer injeção, pois esse medicamento pode ser tomado na forma de comprimidos.
O controle regular dos parâmetros de coagulação individuais geralmente não é necessário com Xarelto®. No entanto, esta substância não deve ser administrada durante a hemorragia ativa ou durante a gravidez e a amamentação. Também é necessário extremo cuidado no caso de insuficiência renal grave e em combinação com outras substâncias anticoagulantes, pois isso pode resultar em um risco aumentado de sangramento.
Após uma embolia pulmonar, o Xarelto® é geralmente tomado duas vezes ao dia durante as primeiras três semanas após o evento, então apenas uma vez ao dia até que o medicamento seja descontinuado.

Clexane®

Clexane® é o nome comercial da enoxaparina, uma heparina de baixo peso molecular.
Como todas as heparinas neste grupo, Clexane® também deve ser injetado por via subcutânea uma ou duas vezes ao dia e geralmente é dosado de acordo com o peso corporal. É necessário cuidado especial no caso de insuficiência renal ou hepática grave, onde geralmente é necessário um ajuste da dose.
Caso contrário, esta substância é geralmente bem tolerada e também é usada durante a gravidez e a amamentação.

Duração da terapia

Dependendo da extensão em que os vasos pulmonares são bloqueados pelo coágulo, os afetados apresentam sintomas graves ou menos graves. No entanto, a embolia pulmonar geralmente está associada à falta de ar aguda e requer terapia de internação. No hospital, dependendo de vários fatores de risco, geralmente é iniciada a terapia anticoagulante, que geralmente deve ser continuada por três a seis meses para evitar recorrências.
O tratamento agudo no hospital geralmente dura de uma a duas semanas, desde que não haja mais complicações. Uma razão importante para o tratamento hospitalar é a monitoração da função cardíaca, que é necessária na maioria dos casos, uma vez que a embolia pulmonar geralmente causa uma pressão adicional aguda no coração direito.Mas os procedimentos de imagem e os controles laboratoriais geralmente só podem ser realizados em ambiente hospitalar.

Tratamento de embolia pulmonar na gravidez

Devido a inúmeras alterações hormonais no corpo de uma futura mãe, a gravidez está, em princípio, associada a um risco aumentado de desenvolver uma embolia pulmonar.
Dependendo da fonte, é declarado um aumento de três a quatro vezes no risco. Ao diagnosticar uma embolia pulmonar em uma paciente grávida, surgem dificuldades porque o feto não quer ser exposto à radiação, mas a TC geralmente é o padrão ouro.
Em mulheres grávidas, portanto, uma imagem de ultrassom das veias profundas da perna é frequentemente usada, o local mais comum para trombos.
A anticoagulação deve garantir que seja mantida durante toda a gravidez e por pelo menos três meses. Os agentes de escolha são heparinas de baixo peso molecular, como Clexane®

Eles também podem ser administrados sem problemas durante a gravidez. Alternativamente, fondaparinux, uma heparina sintética, também pode ser administrado. O Marcumar® é realmente contra-indicado e só deve ser usado sob indicações estritas e se outras opções de terapia falharem.
Novos anticoagulantes orais diretos como o Xarelto® são absolutamente contra-indicados durante a gravidez. Não devem ser usados em pacientes grávidas. Se possível, a terapia de lise não deve ser usada, pois aumenta significativamente o risco de sangramento para a mãe e o feto e pode levar a complicações graves. Procedimentos intervencionistas usando cateteres para reabrir o vaso afetado devem ser preferidos neste caso.