Terapia do aneurisma da aorta

Visão geral - conservador

Uma terapia conservadora do aneurisma da aorta inclui espera com exames de ultrassom regulares. A terapia é indicada principalmente para aneurismas pequenos e do tipo III. O aneurisma da aorta não deve aumentar de tamanho mais de 0,4 cm por ano. Além disso, as doenças associadas ou causadoras devem ser tratadas. É essencial garantir que a pressão arterial seja ajustada. A pressão arterial em pacientes com aneurisma deve ser de no máximo 120: 80 mmHg.

Visão geral - intervenções

A terapia radiológica pode ser indicada em pacientes mais jovens com pequenos aneurismas ou trauma na aorta descendente. Neste caso, um vaso inguinal é aberto paralelo à imagem, um tubo revestido de plástico (stent) é inserido no sistema vascular por meio de um cateter e avançado até o local do aneurisma.
Uma vantagem dessa terapia é evitar uma operação cara, uma desvantagem é o selamento reduzido do local do aneurisma. A terapia cirúrgica é necessária se o aneurisma for sintomático ou rasgado (cirurgia de emergência).
Os aneurismas não sintomáticos também podem exigir cirurgia em certas circunstâncias (ver abaixo).

Operação de um aneurisma aórtico

Em primeiro lugar, o tórax é aberto durante a operação e os vasos são mostrados. É necessário separar o vaso afetado do resto da corrente sanguínea durante a operação para que a operação possa ser realizada sem sangramento (pinçamento da aorta).
Aqui é usada a chamada máquina coração-pulmão, que desvia o sangue que normalmente flui pela artéria principal. No caso de aneurismas em forma de bolsa, a protuberância é removida e o restante suturado.
No caso de aneurismas curtos, após a remoção do bojo, as extremidades liberadas da artéria principal são reunidas novamente e suturadas.
Os aneurismas de dissecação tipo I e II são fornecidos com prótese plástica. Para tanto, a prótese é pré-tratada no chamado banho de sangue, pouco antes da operação. Isso faz com que o sangue flua e feche o plástico. Durante a operação, esse chamado stent é levado ao local onde o aneurisma está localizado.
Para isso, deve ser aberto, inserido o stent e suturado o aneurisma.

Leia mais sobre o assunto Prótese aórtica.

Quando você precisa de uma operação?

Uma indicação para cirurgia é quando há um risco aumentado de ruptura, ou seja, rompimento do aneurisma da aorta. O risco de morrer por uma ruptura espontânea deve ser maior do que o risco de uma operação. Em princípio, um diâmetro de aneurisma maior que 5 cm é considerado o limite para um risco relevante.
Quanto mais fatores de risco houver, mais provável será uma operação recomendável. Outros fatores são:

  • Aumento do aneurisma em mais de 1 cm por ano
  • protuberâncias irregulares na parede
  • fluxo de sangue restante no lúmen errado
  • pressão alta
  • doença pulmonar crônica (DPOC)
  • Inflamação da aorta
  • Consumo de nicotina
  • acumulação familiar.

Aneurismas não sintomáticos também são uma indicação para cirurgia, se

  • os pacientes têm menos de 70 anos e não apresentam fatores de risco para cirurgia.
  • é um paciente idoso com um tamanho de aneurisma maior que 5-6 cm.
  • quando os pacientes com síndrome de Marfan têm um aneurisma maior que 4 cm de diâmetro.

A decisão final sobre a operação deve ser feita por um cirurgião vascular experiente considerando todos os fatores de risco e outras doenças do paciente.

Quais são os diferentes métodos cirúrgicos?

Basicamente, pode-se diferenciar entre um procedimento cirúrgico aberto e uma chamada eliminação de aneurisma endovascular (EVAR para breve). Como regra, EVAR minimamente invasivo é preferido porque é menos estressante para o paciente do que um procedimento amplo e aberto. No longo prazo, entretanto, as vantagens e desvantagens de ambos os métodos se equilibram.

No EVAR, um procedimento de cateter, semelhante ao implante de um stent após um ataque cardíaco, é usado para inserir uma prótese através da artéria inguinal (chamada.Enxerto de stent) avançado para o aneurisma a fim de uni-lo após a implantação do enxerto de stent. Para isso, entretanto, certas condições devem estar presentes, por exemplo, certas distâncias dos vasos que se ramificam da aorta, baixa calcificação das artérias ou boa função renal. Para verificar a endoprótese, exames tomográficos devem ser realizados em intervalos regulares, o que, no entanto, muitas vezes é um critério de exclusão para pacientes jovens.

O procedimento aberto pode ser escolhido para aneurismas mais complicados ou pacientes jovens. A cavidade abdominal é aberta com uma incisão abdominal (laparatomia mediana) ou incisão no flanco (acesso retroperitoneal), os órgãos são cuidadosamente afastados e a aorta é exposta para que as paredes vasculares saudáveis ​​possam ser vistas novamente na parte superior e inferior. Em seguida, a aorta é clampeada e o aneurisma é substituído por uma prótese vascular. Se houver um aneurisma na aorta perto do coração no tórax, uma máquina coração-pulmão deve ser usada.

Duração da operação

A duração da operação depende muito do procedimento escolhido. O EVAR minimamente invasivo geralmente leva menos tempo do que o procedimento cirúrgico aberto, pois a via de acesso pela virilha à aorta é mais direta e rápida. EVAR leva em média uma hora e meia a duas horas, e a cirurgia aberta leva pelo menos três ou mais, dependendo da complicação.

Riscos da operação

Em primeiro lugar, é feita uma distinção entre riscos que estão diretamente relacionados com a operação e riscos que podem surgir anos mais tarde.

Os riscos perioperatórios diretos são significativamente maiores com o procedimento aberto do que com EVAR. Os riscos gerais, como acontece com qualquer procedimento, são

  • Sangrando,
  • Lesão nos nervos,
  • Cicatrizes e
  • Infecções.

Na cirurgia aberta, o risco de perda de sangue ou redução do suprimento de sangue aos órgãos abdominais é mais relevante do que com EVAR. Da mesma forma, há uma probabilidade maior de danificar o plexo nervoso ao redor da aorta, o que pode causar interrupções na ejaculação.
Com o EVAR, por outro lado, existe um risco maior de que a prótese se solte com o tempo e deslize para dentro da aorta (o chamado deslocamento). Além disso, os chamados endoleaks podem ocorrer com mais frequência do que na cirurgia aberta, na qual o aneurisma é suprido com sangue novamente, apesar da endoprótese.
Com ambos os procedimentos, novos aneurismas podem se desenvolver a longo prazo, de preferência nas bordas da prótese inserida, bem como insuficiências de costura com sangramento no abdome com risco de vida.

O risco de morrer em uma operação aberta é em média 5-7%, em um centro especializado e menos fatores de risco é menor. O risco de morrer diretamente com EVAR é um pouco menor, mas a longo prazo as taxas de mortalidade serão equilibradas devido ao aumento da taxa de complicações com EVAR em comparação com a cirurgia aberta. Após cinco anos, cerca de 60-75% dos pacientes ainda estão vivos.

Quais drogas são usadas?

A terapia medicamentosa mais importante para o aneurisma da aorta é a regulação da pressão arterial. Uma vez que a pressão arterial elevada (hipertensão) promove a ruptura do aneurisma, a pressão arterial deve ser estritamente definida para valores abaixo de 120-140 mmHg sistólica a 90 mmHg diastólica. Também são usados ​​medicamentos regulares para a pressão arterial, os chamados anti-hipertensivos. Eles são administrados de acordo com um determinado esquema de níveis, baseados uns nos outros, dependendo da gravidade e da incontrolabilidade da hipertensão. Inibidores de ACE, tais como, e. Ramipril ou antagonistas de AT1, e. Candesartan. Os bloqueadores beta (por exemplo, metoprolol) são frequentemente administrados em combinação. Os medicamentos hipolipemiantes, como as estatinas, também têm um efeito positivo, pois interrompem a progressão das alterações na parede vascular.

Leia mais sobre medicamentos anti-hipertensivos.

Qual medicamento não deve ser dado?

Uma vez que os bloqueadores beta são frequentemente usados ​​para terapia, os antagonistas do cálcio, como Verapamil ou diltiazem. Isso decorre das propriedades farmacológicas de ambas as drogas.
O uso de medicamentos para afinar o sangue deve ser decidido com antecedência, caso a caso. No entanto, eles são obrigatórios após a instalação do enxerto. Em geral, entretanto, a nicotina tem um efeito negativo significativo no curso de um aneurisma da aorta e na abstinência do tabaco e qualquer forma de nicotina é altamente recomendada para o aneurisma da aorta.

Profilaxia de um aneurisma da aorta

Além de uma configuração ideal de pressão arterial (máx .: 120: 80 mmHg), você não pode influenciar a formação de um aneurisma aórtico por conta própria. É importante adiar a arteriosclerose pelo maior tempo possível, adotando um estilo de vida adequado, reconhecer um aneurisma o mais cedo possível por meio de exames de ultrassom profilático e monitorar sua evolução (especialmente se houver uma predisposição genética).

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